オンライン診療受診施設の届出様式一覧｜設置届・変更届・廃止届のダウンロードと書き方
オンライン診療受診施設の開設・変更・廃止に必要な届出様式を一覧で掲載しています。厚生労働省の標準様式から都道府県独自様式まで、すべてのフォーマットのダウンロードと記入要領を解説します。
届出様式センターとは
オンライン診療受診施設の設置・運営には、医療法施行規則に基づく都道府県知事への届出が必要です。当センターでは、厚生労働省が定める標準様式と、主要都道府県の独自様式を一覧で提供し、それぞれの書き方・記入要領を詳しく解説しています。
令和7年（2025年）12月に成立・公布された改正医療法（令和7年法律第87号）により、オンライン診療受診施設は医療法上の位置づけが明確化され、令和8年（2026年）4月1日から届出制度が施行されています。届出を行わずに施設を運営した場合、行政指導の対象となります。本ページを参考に、正確かつ迅速な届出手続きを行ってください。
届出の全体フロー
オンライン診療受診施設の届出は、以下のステップで行います。処理期間は自治体により異なりますので、余裕を持って準備してください。
- 事前準備 — 施設要件の確認、必要機器の整備、連携医療機関との調整
- 書類作成 — 設置届（別添2様式例、または都道府県独自様式）を中心に、チェックリストに沿って必要書類を準備
- 提出 — 管轄の都道府県（政令市・中核市）の衛生主管部局に提出
- 審査・受理 — 形式審査（不備があれば補正指示）の後、受理通知を受領
- 届出後 — 変更が生じた場合は変更届、休止・廃止する場合はそれぞれの届出を速やかに提出
厚生労働省 標準様式一覧
厚生労働省が定める標準様式です。都道府県が独自様式を定めていない場合は、これらの様式を使用して届出を行います。
| 様式番号 | 様式名 | 届出種別 | 最終改定 | 詳細 |
|---|---|---|---|---|
| 別添2（医政発0327第5号） | 別添2 オンライン診療受診施設届出（様式例） | 設置届 | 2026-03-27 | 詳細・DL |
| 別添3-①（医政発0327第5号） | 別添3-① 医療機関向け基準等遵守チェックリスト | チェックリスト | 2026-03-27 | 詳細・DL |
| 別添3-②（医政発0327第5号） | 別添3-② 医療機関向け患者説明チェックリスト | チェックリスト | 2026-03-27 | 詳細・DL |
| 別添3-③（医政発0327第5号） | 別添3-③ 受診施設向け基準等遵守チェックリスト | チェックリスト | 2026-03-27 | 詳細・DL |
| 別添3-④（医政発0327第5号） | 別添3-④ 国民患者向けチェックリスト | チェックリスト | 2026-03-27 | 詳細・DL |
| 医政総発0116第2号 添付様式 | 開設許可申請書（医師非常駐診療所開設用） | 医療機関 開設関連 | 2024-01-16 | 詳細・DL |
| 医療法施行規則 関連様式 | 開設届（オンライン診療実施の旨追加用） | 医療機関 開設関連 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 医療法施行規則 関連様式 | 変更届（医療機関・オンライン診療関連） | 変更届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 医療法施行規則 関連様式 | 休止届・再開届（オンライン診療受診施設） | 休止届・再開届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 医療法施行規則 関連様式 | 廃止届（オンライン診療受診施設） | 廃止届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
都道府県 独自様式一覧
主要な都道府県では、厚生労働省の標準様式に加えて、独自の様式を定めている場合があります。届出前に管轄自治体の最新様式を必ずご確認ください。
| 様式番号 | 都道府県 | 様式名 | 最終改定 | 詳細 |
|---|---|---|---|---|
| 様式5の2 | 埼玉県 | 埼玉県 様式5の2 オンライン診療受診施設設置届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 様式15の2 | 埼玉県 | 埼玉県 様式15の2 変更届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 様式7の2 | 埼玉県 | 埼玉県 様式7の2 休止・再開届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 様式7の3 | 埼玉県 | 埼玉県 様式7の3 廃止届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 様式9 | 埼玉県 | 埼玉県 様式9 設置者死亡・失踪届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 埼玉県独自チェックリスト | 埼玉県 | 埼玉県 オンライン診療チェックリスト | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 大阪府独自チェックリスト1 | 大阪府 | 大阪府 オンライン診療にかかるチェックリスト1 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 大阪府独自チェックリスト2 | 大阪府 | 大阪府 オンライン診療にかかるチェックリスト2 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 兵庫県電子申請対応様式 | 兵庫県 | 兵庫県 オンライン診療受診施設 電子申請様式 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 第4号様式の2 | 山口県 | 山口県 第4号様式の2 設置届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 第15号様式 | 山口県 | 山口県 第15号様式 変更届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 第5号様式 | 山口県 | 山口県 第5号様式 休止・再開・廃止届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 第6号様式 | 山口県 | 山口県 第6号様式 開設者死亡・失踪届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 群馬県独自チェックリスト | 群馬県 | 群馬県 オンライン診療チェックリスト | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 様式第4号 | 茨城県 | 茨城県 様式第4号 診療所開設届 | 2026-04-01 | 詳細・DL |
中核市 独自様式一覧
保健所を設置する中核市の中で、オンライン診療受診施設に関する独自の届出ページ・様式を整備していることが確認できた市の一覧です。該当市内に施設を設置する場合は、都道府県ではなく各市の窓口に届出を行います。
| 自治体 | 様式名 | 詳細 |
|---|---|---|
| 姫路市（中核市） | 姫路市 オンライン診療受診施設関連様式一式 | 詳細・DL |
| 小樽市（中核市） | 小樽市 オンライン診療受診施設届出様式 | 詳細・DL |
| 郡山市（中核市） | 郡山市 オンライン診療受診施設届出様式 | 詳細・DL |
JTFA認証 関連様式
JTFA認証制度への申請・運用に使用する様式です。認証申請を検討されている施設はこちらの様式をご利用ください。
| 様式番号 | 様式名 | 最終改定 | 詳細 |
|---|---|---|---|
| 任意様式（JTFA編集委員会作成） | 誓約書（オンライン診療指針遵守） | 2026-04-01 | 詳細・DL |
| 任意様式（JTFA編集委員会作成） | 所在地確認書類サンプル | 2026-04-01 | 詳細・DL |
届出で失敗しないための5つのポイント
- 管轄自治体の最新様式を確認する — 厚生労働省の標準様式を基本としつつ、都道府県独自の様式が定められている場合はそちらを優先してください。各自治体のWebサイトまたは全国自治体窓口一覧で確認できます。
- チェックリストを活用する — 厚労省の別添3チェックリスト（①〜④）を活用し、基準遵守の確認を行ってください。自治体によっては独自のチェックリストもあります。
- 記載内容と実態の一致を確認する — 届出内容と実際の施設設備が異なると、医療法第25条に基づく立入検査・是正命令の対象となりえます。
- 変更は速やかに届け出る — 届出事項に変更が生じた場合は、原則10日以内に変更届を提出する必要があります。設備の変更、管理者の異動、連携医療機関の変更等が該当します。
- 届出書の控えを必ず保管する — 受理印が押された届出書の控えは、認証申請時にも提出が求められます。5年以上の保管を推奨します。
よくある質問（FAQ）
Q. 届出はオンラインで提出できますか？
A. 一部の自治体では電子申請に対応していますが、多くの場合は窓口への持参または郵送です。管轄の自治体に事前に確認してください。詳しくは全国自治体窓口一覧をご覧ください。
Q. 設置届を出す前にオンライン診療受診施設を運営してもよいですか？
A. いいえ。改正医療法第8条第2項により、オンライン診療受診施設の設置後10日以内に届出が義務付けられています。届出なしでの運営は法令違反となり、立入検査・是正命令の対象となりえます。
Q. JTFA認証と行政への届出は別物ですか？
A. はい、別物です。行政への届出は法的義務であり、JTFA認証は任意の品質認証制度です。ただし、JTFA認証の申請には、行政への届出が完了していることが前提条件となります。
Q. 都道府県をまたいで複数施設を運営する場合は？
A. 施設ごとに、その所在地を管轄する自治体に届出を行ってください。複数の都道府県にまたがる場合は、それぞれの自治体に個別に届出が必要です。
Q. 届出様式の記入を専門家に依頼できますか？
A. 行政書士に届出代行を依頼することが可能です。また、JTFA認証コンサルタントを通じて、届出手続きのサポートを受けることもできます。詳しくはお問い合わせください。
Q. 様式が改訂された場合、再届出は必要ですか？
A. 様式の改訂のみを理由とした再届出は原則不要です。ただし、届出内容に変更がある場合は、最新様式を使用して変更届を提出してください。