別添3-③ 受診施設向け基準等遵守チェックリスト
| 提出先 | （自己点検用 — 提出不要） |
|---|---|
| 枚数 | PDF 206KB / Word 53KB |
| 記入難易度 | 普通 |
| 提出期限 | 施設運営時に常時遵守 |
| 公式ページ | 厚生労働省等の公式ページを確認 ↗ |
| 届出種別 | チェックリスト |
| 発行元区分 | 厚生労働省 |
この様式について
「別添3-③ 受診施設向け基準等遵守チェックリスト」は、オンライン診療受診施設の設置者および管理運営責任者が、施設運営に関する基準を遵守しているか自己点検するためのチェックリストです。医政発0327第5号（令和8年3月27日付）に添付されています。
チェック対象
施設の清潔保持、通信機器のエラー時対応体制、患者の急変時の連絡体制、必要な連絡先の掲示等について確認します。
- 設置者・管理運営責任者は常駐・専任を要しないが、連絡可能な体制は必須
- 通信エラー・急変時に速やかに連絡・対応できる体制の確保
- 連絡先（患者、医療機関、都道府県等）の掲示義務
- 「医療を提供するものではない旨」の明示
- 広告規制（景品表示法を含む）への対応
ダウンロード
厚生労働省「オンライン診療について」ページ「Ⅱ」セクションからPDF版（206KB）・Word版（53KB）をダウンロードできます。
関連様式
- 別添2 設置届 — 施設の届出時に使用
- 別添3-① 医療機関向けチェックリスト — 連携先医療機関側の確認