別添3-② 医療機関向け患者説明チェックリスト
| 提出先 | （自己点検用 — 提出不要） |
|---|---|
| 枚数 | PDF 201KB / Word 33KB |
| 記入難易度 | 易しい |
| 提出期限 | オンライン診療実施前に患者へ説明 |
| 公式ページ | 厚生労働省等の公式ページを確認 ↗ |
| 届出種別 | チェックリスト |
| 発行元区分 | 厚生労働省 |
この様式について
「別添3-② 医療機関向け患者説明チェックリスト」は、オンライン診療を実施する前に医師が患者に対して説明すべき事項を網羅したチェックリストです。医政発0327第5号（令和8年3月27日付）に添付されています。
説明すべき事項
対面診療への切替の可能性、受診場所の要件、緊急時の対応方針、薬剤処方に関する事項等が含まれます。オンライン診療受診施設を利用する場合の説明事項も含まれており、患者ごとの「同意取得文書」のひな型として活用できます。
ダウンロード
厚生労働省「オンライン診療について」ページ「Ⅱ」セクションからPDF版（201KB）・Word版（33KB）をダウンロードできます。
関連様式
- 別添3-① 医療機関向け基準等遵守チェックリスト — 医療機関側の体制確認
- 別添3-④ 国民患者向けチェックリスト — 患者自身による確認