別添3-④ 国民患者向けチェックリスト
| 提出先 | （患者自身の確認用 — 提出不要） |
|---|---|
| 枚数 | PDF 189KB / Word 34KB |
| 記入難易度 | 易しい |
| 提出期限 | オンライン診療受診前に確認 |
| 公式ページ | 厚生労働省等の公式ページを確認 ↗ |
| 届出種別 | チェックリスト |
| 発行元区分 | 厚生労働省 |
この様式について
「別添3-④ 国民患者向けチェックリスト」は、オンライン診療を受診する国民・患者が、利用する医療機関およびオンライン診療受診施設が法定基準を満たしているか確認するためのチェックリストです。医政発0327第5号（令和8年3月27日付）に添付されています。
確認のポイント
患者自身の目線で確認すべき事項がリスト化されています。改正医療法により、「オンライン診療受診施設」を名乗れるのは都道府県知事に届出済みの施設のみとなりました。患者がこのチェックリストを活用することで、安心・安全なオンライン診療の受診環境を確認できます。
ダウンロード
厚生労働省「オンライン診療について」ページ「Ⅱ」セクションからPDF版（189KB）・Word版（34KB）をダウンロードできます。
関連様式
- 別添3-② 患者説明チェックリスト — 医療機関が患者に説明する事項
- 別添3-③ 受診施設向けチェックリスト — 施設側の遵守事項