埼玉県 様式5の2 オンライン診療受診施設設置届

この様式について

「様式5の2 オンライン診療受診施設設置届」は、埼玉県が独自に定めた設置届様式です。埼玉県内にオンライン診療受診施設を設置する場合は、厚労省の標準様式（別添2）ではなく、この県独自様式を使用します。

提出先

施設所在地を管轄する保健所が一次受付窓口です。書類は2部提出（保健所提出分と申請者控え）、紙のみの受付となります。なお、政令市のさいたま市、中核市の川越市・川口市・越谷市内の施設は各市の窓口に提出します。

ダウンロード

埼玉県の「オンライン診療受診施設の届出手続」ページからWord形式でダウンロードできます。

ダウンロードURL（Word）: iryou5-2.docx

埼玉県の独自様式一覧

埼玉県では設置届のほか、以下の独自様式を整備しています。

• 様式15の2 — 変更届
• 様式7の2 — 休止・再開届
• 様式7の3 — 廃止届
• 様式9 — 設置者死亡・失踪届
• チェックリスト — オンライン診療チェックリスト

関連法令

• 改正医療法（令和7年法律第87号）第8条第2項
• 医政発0327第5号（令和8年3月27日）